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    蘭州市勞動和社會保障局蘭州市財政局關(guān)于調(diào)整特殊疾病門診治療病種范圍及結(jié)算方式有關(guān)問題的通知
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    各參保單位、各定點醫(yī)療機構(gòu):

    為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理,保障參保人員的基本醫(yī)療需求,減輕參保人員門診就醫(yī)的負(fù)擔(dān),經(jīng)研究決定:對原規(guī)定的特殊疾病長期門診治療病種范圍、申辦程序、結(jié)算方式、享受待遇等進(jìn)行調(diào)整,現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下:

    一、范圍及對象

    凡參加蘭州市基本醫(yī)療保險的參保人員,因特殊慢性疾病需長期門診治療的,可按相關(guān)規(guī)定申請辦理長期門診。


    二、特殊疾病病種

    (一)惡性腫瘤患者的放療、化療(包括白血病需繼續(xù)化療者);

    (二)腎衰竭患者的透析治療;

    (三)器官移植患者的抗排異治療;

    (四)原發(fā)性高血壓(屬于高度危險組和極度危險組);

    (五)糖尿病伴并發(fā)癥;

    (六)肺源性心臟病;

    (七)慢性活動性肝炎、肝硬化;

    (八)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期);

    (九)重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

    (十)再生障礙性貧血;

    (十一)支氣管哮喘(年有住院記錄者);

    (十二)急性心肌梗塞介入治療術(shù)后(需長期藥物治療者);

    (十三)重癥帕金森氏病;

    (十四)慢性心力衰竭(除外肺源性心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭);

    (十五)心臟瓣膜置換抗凝治療;

    (十六)癲癇;

    (十七)精神分裂癥;

    (十八)心境障礙(情感性精神障礙)。

    患多種特殊疾病的參保人員,可增加慢性病申報病種,但最多不能超過兩個病種。


    三、待遇支付時限

    特殊疾病按以下時限享受待遇,時限期滿的需重新申報。

    (一)審批后待遇支付時限三年的病種:

    1. 腎衰竭患者的透析治療;

    2. 器官移植患者的抗排異治療;

    3. 原發(fā)性高血壓(屬于高度危險組和極度危險組);

    4. 糖尿病伴并發(fā)癥;

    5. 肺源性心臟病;

    6. 急性心肌梗塞介入治療術(shù)后(需長期藥物治療者);

    7. 心臟瓣膜置換抗凝治療。

    (二)審批后待遇支付時限二年的病種:

    1. 重型系統(tǒng)性紅斑狼瘡;

    2. 再生障礙性貧血;

    3. 慢性活動性肝炎、肝硬化;

    4. 慢性心力衰竭(除外肺源性心臟病導(dǎo)致的慢性心力衰竭);

    5. 帕金森氏病;

    6. 癲癇;

    7. 精神分裂癥;

    8. 心境障礙(情感性精神障礙)。

    (三)審批后待遇支付時限一年的病種:

    1. 惡性腫瘤患者的放療、化療;

    2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動期);

    3. 支氣管哮喘(年有住院記錄者);


    四、申報和確認(rèn)

    (一)凡符合規(guī)定病種的參保人員,需辦理長期門診治療的,須到蘭州市醫(yī)療保險局領(lǐng)取填報《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診申請表》(一式兩份),并附本人近三個月內(nèi)有關(guān)病情證明材料(病歷、診斷證明、診斷依據(jù)等)。于每月15日前申報,患多種疾病的,應(yīng)按所患主要病種填報,并說明其它疾病情況。

    (二)蘭州市醫(yī)療保險局根據(jù)申報病種及相關(guān)材料組織參保人員進(jìn)行長期門診的體檢工作,體檢結(jié)果由專家組按照特殊疾病門診醫(yī)療臨床指證及診治范圍進(jìn)行嚴(yán)格審批,必要時通知本人到指定醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查鑒定。參保人員在出院十五日內(nèi)申辦特殊疾病門診治療的,如果住院病歷中能夠有效、真實地提供申辦病種所需的相關(guān)病情證明材料,可直接由專家組進(jìn)行審批,不再進(jìn)行相關(guān)體驗審批。符合條件的,將審批信息錄入個人的社會保障卡。


    五、就醫(yī)程序

    (一)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行特殊疾病門診就醫(yī)時,應(yīng)出示《蘭州市基本醫(yī)療保險特殊疾病門診申請表》、《社會保障卡》和《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險病歷處方手冊》,接診醫(yī)師核實參保人員身份后,使用《病歷處方手冊》的專用處方,并詳細(xì)記錄病情和治療方案;實施與特殊疾病無關(guān)的檢查和藥品及診療項目時,不得使用專用處方。

    (二)對患有特殊疾病的參保人員定點醫(yī)療機構(gòu)專診醫(yī)師應(yīng)按照“因病施治、合理用藥”的原則,在基本醫(yī)療保險《三項目錄》的范圍內(nèi),為參保人員制定治療計劃,一次處方給藥量最長不超過30天。對確因病情需要使用《三項目錄》內(nèi)部分支付及《三項目錄》外的藥品和診療時需征得本人同意并在病歷上簽字,并由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室對長期門診患者建立健康檔案,以備我局隨時核查;一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,按照規(guī)定給予嚴(yán)厲處罰。

    (三)經(jīng)認(rèn)定患有特殊疾病的參保人員按批準(zhǔn)的特殊疾病,在本人《申請表》中所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)(除定點門診)和指定的定點零售藥店進(jìn)行診治和購藥。本行政區(qū)域內(nèi)的參保人員不允許到蘭州市行政區(qū)域以外購藥,否則發(fā)生地費用個人自理。

    (四)門診特殊疾病患者因病住院治療期間,暫停享受特殊疾病有關(guān)待遇。出院后在享受期內(nèi)可繼續(xù)門診特殊疾病的診治。

    (五)門診特殊疾病患者所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)和指定的定點零售藥店原則上在有效審批期限內(nèi)不能變更。因居住地遷移、病情需要等原因確需變更的,須經(jīng)蘭州市醫(yī)療保險局審核同意。


    六、費用結(jié)算

    (一)特殊疾病門診治療必須嚴(yán)格執(zhí)行《三項目錄》,參保人員按審批病種診治發(fā)生的門診醫(yī)療費用報銷時扣除個人使用《三項目錄》以外的費用及《三項目錄》內(nèi)部分支付費用的20%,由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%,個人自付30%;患者在診治、購藥時刷卡自動結(jié)算;屬于個人自付的費用由個人賬戶支付,個人賬戶不足支付部分由個人現(xiàn)金結(jié)算;屬統(tǒng)籌基金支付的費用,由市醫(yī)保局按月核撥給各定點醫(yī)療機構(gòu)及指定的定點零售藥店。

    (二)參保人員審批后確定的病種年度內(nèi)按統(tǒng)籌基金最高支付限額及病種支付標(biāo)準(zhǔn)享受長期門診待遇,未審批的病種發(fā)生地費用不予支付。病種年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額見下表:

    (三)原長期門診規(guī)定的腎功能衰竭患者的透析治療,器官移植患者的抗排異治療按照蘭醫(yī)保[2006]42號文件執(zhí)行。血液透析、器官移植抗排異治療的其它相關(guān)費用的報銷比例也調(diào)整為基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付80%,個人自付20%。

    (四)慢性活動性肝炎、肝硬化確因病情需要使用藥物派羅欣(聚乙二醇干擾素)治療的參保患者由定點醫(yī)療機構(gòu)指定專家出具專用處方,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險辦公室簽署意見并蓋章后到蘭州市醫(yī)療保險局由專家審批;審批后派羅欣根據(jù)審批使用劑量由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付70%,個人自付30%;此費用不計入慢性活動性肝炎、肝硬化所確定的年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額。

    (五)患多種特殊疾病的參保人員,可同時申辦兩種門診特殊疾病;其年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額在單一病種最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)(執(zhí)行高標(biāo)準(zhǔn))的基礎(chǔ)上增加500元。

    (六)市直單位公務(wù)員門診特殊疾病醫(yī)療費個人自付部分,按照《關(guān)于調(diào)整市直單位公務(wù)員醫(yī)療補助標(biāo)準(zhǔn)問題的通知》(蘭勞社發(fā)[2006]82號)的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行補助。

    (七)異地安置及長期駐外人員的門診特殊疾病,按本辦法的相關(guān)規(guī)定辦理,病種最高支付限額也按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。發(fā)生地門診醫(yī)療費用先由本人墊付,每半年結(jié)算一次。腎功能衰竭患者的透析治療、器官移植患者的抗排異治療及慢性活動性肝炎、肝硬化確因病情需要使用藥物派羅欣(聚乙二醇干擾素)治療的參保患者治療及藥品費用按本地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

    特殊疾病門診長期治療涉及廣大參保人員切身利益,各參保單位和定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店要高度重視,加強領(lǐng)導(dǎo),認(rèn)真細(xì)致地做好這項工作。

    本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。在此通知前已辦理特殊疾病門診治療的參保人員仍按原批準(zhǔn)時限及待遇支付辦法執(zhí)行。


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